ФОРМА

спеціального рецептурного бланка N 3 (ф-3) для виписування наркотичних та психотропних лікарських засобів

Найменування закладу охорони здоров'я або прізвище, ім'я, по батькові ФОП

Місцезнаходження закладу охорони здоров'я або ФОП*

Код за ЄДРПОУ / Реєстраційний номер облікової картки платника податків**

Реквізити ліцензії на провадження господарської діяльності з медичної практики або рішення органу ліцензування про видачу ліцензії на провадження господарської діяльності з медичної практики

Медична документація ф-3

РЕЦЕПТ

Серія N

Прізвище, ініціали та вік хворого

Номер карти амбулаторного чи стаціонарного хворого

Прізвище та ініціали лікаря

Rp:

Місце для позначки

Підпис лікаря Особиста печатка лікаря

Примітка.Серія та номер бланка зазначаються друкарським способом.

* Місце проживання (місце провадження діяльності) ФОП.

** Для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовились від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідний контролюючий орган і мають відмітку у паспорті, зазначаються серія (за наявності) та номер паспорта.